АДМИНИСТРАТИВНИ СВЕДЕНИЯ ЗА УЧАСТНИКА

1. Наименование на участника и правноорганизационна форма:

...............................................................................................................................................................

2. Координати на участника за кореспонденция:

Адрес на участника:

Телефонен номер на участника:

Факс на участника:

Е-майл участника:

3. Лице, упълномощено официално да представлява участника за процедурата:

Трите имена на лицето:

Данни по документ за самоличност:

Длъжност на лицето:

2. Лице за контакти:

Трите имена на лицето:

Длъжност на лицето:

5. Обслужваща банка и банкова сметка па участника:

Име и адрес на обслужващата банка:

IBAN на банковата сметка:

ВIС на банковата сметка:

Титуляр на банковата сметка:

Дата: …...............2015 г.

................................................... .................................................. ......................................

(име и Фамилия) (длъжност на представляващия Участника) /подпис и печат/

Забележка:

1. Настоящото приложение се попълва и подписва от лицето, което официално представлява участника/подизпълнител/-ите му (ако е приложимо) пред трети страни за всякакви цели. Когато участникът е „обединение", приложението се попълва и подписва от всеки един член на обединението.